| 持卡人姓名: ____________出生日期: _____年_____月_____ 日 卡片背面三碼: _____ |
| 身分證號碼: ____________ 連絡電話:____________ 地址:____________ 1 |
| 信用卡: □VISA □MasterCard 發卡銀行: ___ 有效期限_____月_____年 〈西元〉 |
| 信用卡號:□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ |
| 消費金額:新台幣_____拾_____萬_____千_____ 佰_____ 拾_____元整 |
| 發票抬頭: ____________ 統一編號:____________ |
| 本人同意並授權誠健公司依上述金額由信用卡支付以上款項。持卡人親簽:____________ 〈與信用卡簽名一致〉 |